Das österreichische Gesundheitswesen ist öffentlich organisiert und fußt auf dem Prinzip der solidarischen Finanzierung.

Neun Gesundheitssysteme, ein Patient

Österreich hat eines der besten Gesundheitssysteme der Welt – und eines der unzugänglichsten. Wer in Wien einen Facharzttermin auf Kasse sucht, wartet Monate. Wer in einem kleinen Marktgemeinde lebt, findet möglicherweise gar keine Kassenhausarztpraxis mehr. Dazwischen: neun Länder, mehrere Sozialversicherungsträger, hunderte Rechtsgrundlagen und ein Finanzierungsgeflecht, das selbst Expertinnen und Experten zurückschreckt. Der Grund für diese Komplexität ist kein Planungsfehler – er ist Geschichte.

Das österreichische Gesundheitssystem ist kein Entwurf aus einem Guss. Es ist das Ergebnis von über 150 Jahren politischer Kompromisse, föderaler Machtkämpfe und wechselnder Mehrheiten – und das sieht man ihm bis heute an.

Historisch gewachsen statt zentral geplant

Der Grundstein wurde in der Spätphase der Habsburgermonarchie gelegt: Mit der Einhebung von Krankenversicherungsbeiträgen nach deutschem Vorbild (1888/1889) entstand eine erste überbetriebliche Absicherung für Lohnabhängige. Zuständig waren damals die Länder und Gemeinden – der Bund spielte kaum eine Rolle. Dieses Prinzip der länderweisen Organisationshoheit über Spital und Pflege wurde in der Ersten Republik bestätigt und im B-VG 1920 verfassungsrechtlich verankert.

Der Ausbau des Spitalswesens erfolgte nach 1945 dezentral: Jedes Bundesland errichtete und führte seine eigenen Krankenhausstrukturen fort. Da keine übergeordnete Planungsstelle existierte, entstanden parallele Kapazitäten – Landesklinikverwaltungen, Ordenshäuser, Gemeindespitäler –, die sich historisch nebeneinander entwickelten, ohne je in eine einheitliche Steuerungslogik überführt zu werden. Gleichzeitig baute die Sozialversicherung – ebenfalls historisch vielgliedrig, mit jahrzehntelang getrennten Trägern für Arbeiter, Angestellte, Bauern und Beamte – ihren eigenen, extramuralen Versorgungsbereich aus.

Föderale Strukturen und parallele Versorgungssysteme

Das Resultat ist eine Struktur, die nie geplant, sondern stets ergänzt wurde: Jede Reform legte eine neue Schicht auf das Bestehende, ohne die darunter liegenden Zuständigkeiten grundlegend zu verändern. Die Zusammenführung der zersplitterten Sozialversicherungsträger zur ÖGK (2020) war der bisher größte Reformschritt – und stieß trotzdem an die Grenzen des föderalen Gefüges. Denn die Spitalsfinanzierung, die Planung des niedergelassenen Bereichs und die Altenpflege liegen nach wie vor bei neun Ländern mit neun unterschiedlichen Regelwerken.

Geteilte Zuständigkeiten als strukturelles Kernproblem

Das Kernproblem ist damit kein technisches, sondern ein konstitutionelles: Die Zuständigkeiten sind auf Akteursgruppen aufgeteilt, die historisch getrennt gewachsen sind und deren Interessen sich strukturell widersprechen. Bund, Länder und Sozialversicherung haben je eigene Budgets, eigene politische Verantwortlichkeiten und eigene institutionelle Logiken – ohne eine gemeinsame Steuerungsebene mit echter Durchsetzungskraft.

Was folgt, ist eine Bestandsaufnahme dieser Strukturen: Wer ist wofür zuständig? Wer zahlt was? Und welche Probleme sind das direkte Ergebnis dieser historischen Weichenstellungen?

Ein System vieler Hände

Das österreichische Gesundheitswesen ist öffentlich organisiert und fußt auf dem Prinzip der solidarischen Finanzierung. Bund, Länder, Gemeinden, Sozialversicherung und gesetzliche Interessenvertretungen wie Ärzte- und Patientenkammern teilen sich Gesetzgebung, Verwaltung, Finanzierung, Leistungserbringung und Qualitätssicherung. Nahezu die gesamte Bevölkerung ist kraft gesetzlicher Pflichtversicherung geschützt – 2011 waren es über 99,9 Prozent, seither ist die Abdeckung stabil geblieben.

Ein wesentliches Merkmal dieses Systems ist der gleichberechtigte und weitgehend niederschwellige Zugang zu Gesundheitsleistungen – unabhängig von Alter, Wohnort, Herkunft oder sozialem Status. Die Kehrseite: Gerade weil die Verantwortung auf so viele Schultern verteilt ist, entstehen – laut OECD und IHS – Koordinationsprobleme, Parallelstrukturen und Ineffizienzen, die Expertinnen und Experten seit Jahrzehnten kritisieren.

Wer ist wofür zuständig? Die Verteilung der Kompetenzen im österreichischen Gesundheitssystem ist im Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) verankert, aber alles andere als übersichtlich. Im Kern sind vier Akteure maßgeblich.

Das Zielsteuerungssystem

Um die fragmentierten Zuständigkeiten zu koordinieren, wurde mit der Gesundheitsreform 2013 ein partnerschaftliches Zielsteuerungssystem (G-ZG) eingeführt. Bund, Länder und Sozialversicherung sind damit verpflichtet, eine integrative Gesamtsteuerung der österreichischen Gesundheitsversorgung aufzubauen und weiterzuentwickeln. Zentrales Instrument ist die Bundes-Zielsteuerungskommission, in der alle neun Bundesländer vertreten sind.

Das übergeordnete Planungsdokument ist der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG), den Bund, alle Länder und die Sozialversicherung gemeinsam beschließen. Er enthält Planungsaussagen für die ambulante und stationäre Versorgung, Rehabilitation sowie medizinisch-technische Großgeräte. Seit 2017 wurden ausgewählte ÖSG-Inhalte per Verordnung verbindlich gemacht.

Die Finanzierung: Ein Geflecht aus vielen Quellen

Rund drei Viertel (74 Prozent, Stand 2017) der laufenden Gesundheitsausgaben in Österreich stammen aus öffentlichen Mitteln: Sozialversicherungsbeiträge, Steuern von Bund, Ländern und Gemeinden. Das verbleibende Viertel sind private Ausgaben. Die gesamten Gesundheitsausgaben belaufen sich auf rund 10,9 Prozent des BIP (Stand 2017; aktuell liegt der Wert nach OECD-Daten über 12 Prozent) – einer der höchsten Werte in der EU.

Das öffentliche Gesundheitswesen wird überwiegend aus Beiträgen von der Lohn- und Gehaltssumme finanziert. Da die Gesundheitsausgaben relativ zum BIP steigen und gleichzeitig der Anteil der Lohneinkommen am BIP sinkt, sind Fragen nach alternativen Finanzierungsmodellen dauerhaft auf der politischen Agenda.

Extramurale Versorgung (niedergelassener Bereich)

Die Finanzierung des extramuralen Bereichs (Kassenärzte, Fachärzte, Medikamente) erfolgt überwiegend durch Krankenversicherungsbeiträge der ÖGK und anderer Sozialversicherungsträger sowie durch Selbstbehalte der Patientinnen und Patienten. Die Sozialversicherung handelt Kollektivverträge mit den Vertragspartnern aus.

Intramurale Versorgung (Spitalsbereich)

110 der 268 Krankenanstalten in Österreich sind sogenannte Fondskrankenanstalten, die aus öffentlichen Mitteln finanziert werden (Zahlen nach älteren Datensätzen; aktuelle Werte leicht verschoben). Sie stellen rund 70 Prozent der Spitalsbetten und versorgen circa 87 Prozent der stationären Patientinnen und Patienten. Die Finanzierung läuft über neun Landesgesundheitsfonds.

Seit 1978 wird die Krankenanstaltenfinanzierung durch zeitlich befristete Vereinbarungen gemäß Art. 15a B-VG zwischen Bund und Ländern geregelt. Seit 1997 gibt es ein leistungsorientiertes Finanzierungssystem (LKF-System), das regelmäßig adaptiert wird.

Die öffentlichen laufenden Gesundheitsausgaben für Fondskrankenanstalten lagen 2021 bei 14,0 Milliarden Euro: 10,8 Milliarden Euro für den stationären Bereich, 3,2 Milliarden Euro für den ambulanten Bereich. Den größten Anteil trugen die Länder (4,6 Mrd. Euro) und die Sozialversicherungsträger (5,9 Mrd. Euro).

Reformansätze

Mit dem Finanzausgleich 2023 wurden erste Maßnahmen beschlossen: 100 neue Kassenstellen, Ausbau der Primärversorgungseinheiten (Ziel: 120 PVE bis 2025 – dieses Ziel wurde verfehlt; laut verfügbaren Angaben wurden rund 100 PVE erreicht), Ausweitung der Allgemeinmedizin-Ausbildung. Die Bundesregierung (ÖVP, SPÖ, NEOS) hat 2025 einen Gesundheitsreformfonds auf den Weg gebracht (ursprünglich als Dezember 2025 datiert; Datierung laut Faktencheck nicht sauber belegbar) – bis 2030 sollen jährlich 500 Millionen Euro zusätzlich in den Ausbau des öffentlichen Gesundheitssystems fließen.

Ob diese Mittel ausreichen und die tieferliegenden Strukturprobleme der geteilten Zuständigkeiten und Finanzierungsströme angegangen werden, bleibt eine offene politische Frage – auch und gerade für die Gemeinden, die als Ko-Financiers und Träger öffentlicher Gesundheitsdienste unmittelbar betroffen sind.