Milliarden für Spitäler, aber keine Mitsprache für Gemeinden

Frau Mitterer, Österreichs Gemeinden zahlen jährlich steigende Beträge für Krankenanstalten. Die Kosten für das Gesundheitssystem steigen rasant an. Wie sind die Finanzflüsse in Österreich derzeit geregelt, und was ist für Gemeinden besonders relevant?

Karoline Mitterer: Im kommunalen Bereich ist primär die Krankenanstaltenfinanzierung relevant – das ist jener Bereich, in dem Länder und Gemeinden gemeinsam finanzieren. 

Zur Krankenanstaltenfinanzierung: Es gibt die sogenannten Fondskrankenanstalten – also jene, die öffentliche Mittel erhalten. Die Finanzierung läuft über Landesgesundheitsfonds, in die Bund, Länder und Gemeinden und die Sozialversicherung einzahlen. Damit wird dann die Krankenanstaltenfinanzierung bestritten. Was danach noch als Lücke bleibt, decken Land und Gemeinden gemeinsam ab – das ist die Krankenanstaltenumlage, die Gemeinden ans Land zahlen müssen.

Ein großer Brocken in diesem System sind die Mittel der Sozialversicherung. Diese sind teilweise leistungsorientiert. Dazu kommt die Dotierung aus dem Finanzausgleich – also der Anteil von Bund, Ländern und Gemeinden – sowie Kostenbeiträge der Patienten.

Der Teil mit den landesgesetzlichen Zusatzmitteln ist dann die Abgangsdeckung: Alles, was nicht hereinkommt, weil die Ausgaben die Einnahmen übersteigen, wird über diese Zusatzmittel finanziert – und genau deshalb müssen Gemeinden über Umlagen zur Abgangsdeckung beitragen.

Hier fehlt also für Gemeinden die Planungssicherheit – je nach Bedarf in den Krankenhäusern müssen die Kommunen draufzahlen?

Genau. Die Länder haben zwar die Planungshoheit und sind Träger der Krankenanstalten. Aber wenn etwa die Personalausgaben deutlich stärker steigen als die Einnahmen, entsteht eine größere Lücke, die Land und Gemeinden dann tragen müssen. Das hat zu sehr hohen Kostensteigerungen bei den Umlagen geführt.

Generell ist der Gesundheitsbereich ein Bereich mit überdurchschnittlicher Dynamik: zum einen durch die Demografie, zum anderen durch den medizinisch-technischen Fortschritt. Es gibt mehr Untersuchungsmöglichkeiten und auch bei Medikamenten gab es starke Preissteigerungen, die die Gesamtkosten in die Höhe treiben.

Das heißt, die steigenden Kosten treffen die Gemeinden unmittelbar?

Ja, das ist eines der Grundprobleme: Die Ertragsanteile der Gemeinden wachsen schwächer als die Umlagen. Den Gemeinden verbleiben dadurch kontinuierlich weniger Mittel – und das fehlt dann in der Finanzierung der kommunalen Daseinsvorsorge.

Haben Sie Vorschläge, wie man diese Entwicklung abfedern oder die Finanzierung reformieren könnte?

Ziel müsste es sein, die Gemeinden aus der Krankenanstalten-Finanzierung zu entlassen. Dass die Gemeinden Teil dieses Systems sind, hat historische Gründe – ursprünglich lagen die Krankenanstalten bei den Gemeinden. 
Heute sind Krankenanstalten aber regionale Aufgaben und damit richtigerweise dem Land zugeordnet. Es gibt kaum noch kommunale Krankenanstalten. Von der Aufgabenzuteilung her haben die Gemeinden dort eigentlich nichts zu suchen.

Wäre ein Abtausch – etwa zwischen Krankenanstaltenfinanzierung und Kinderbetreuung – ein möglicher Weg?

Genau. Wenn man die Gemeinden aus der Finanzierungsverantwortung für Krankenanstalten entlässt, profitieren diese davon – das würde zu Lasten der Länder gehen, die dann ein finanzielles Problem hätten. Es braucht also einen Ausgleich, und die Frage ist: Wie stellt man sicher, dass jede Ebene ihre Aufgaben weiterhin erfüllen kann?

Das geht über Entflechtung, etwa durch einen Abtausch über die Ertragsanteile: Die Kinderbetreuung bleibt wie sie ist, aber die Gemeinden erhalten entsprechend weniger Ertragsanteile, die dafür den Ländern zufließen, damit diese die Krankenanstalten finanzieren können. Das wäre für die Gemeinden trotzdem vorteilhaft, weil die Ertragsanteile eine geringere Dynamik haben als die Krankenanstaltenumlage.

Wo müsste man ansetzen, damit das in Bewegung gerät?

Das ist letztlich eine politische Frage. Mit der Reformpartnerschaft gibt es aktuell eine Initiative, die Finanzierung des Gesundheitssystems aus einer Hand zu denken – also niedergelassenen Bereich und Krankenanstalten zusammenzufassen. Dort gibt es möglicherweise jetzt ein Zeitfenster, die Gemeinden aus der Finanzierung herauszulösen, wenn man einen größeren Reformschwung macht.

Hier gilt es auch die Rolle der Länder zu diskutieren. Man könnte die Zuständigkeit entweder beim Land oder beim Bund ansiedeln – aber damit gibt man auch politische Macht und Gestaltungsspielräume ab.

Wenn Sie die wichtigsten strukturellen Reformen nennen müssten – was wären das?

Man muss an zwei Punkten ansetzen. Erstens muss die Kostendynamik insgesamt gedämpft werden. Das bedeutet, die Schnittstelle zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich zu verbessern.

Zweitens braucht es eine klar geordnete Finanzierungsstruktur mit eindeutigen Verantwortlichkeiten und einer mittel- und langfristig abgesicherten Finanzierung. Als zentrale Akteure sehe ich dabei Bund und Länder, nicht die Gemeinden. Was vielen Verantwortlichen nicht bewusst ist: Durch diese unterschiedlichen Entwicklungen wird den Gemeinden permanent Geld für die Daseinsvorsorge entzogen – nicht aus böser Absicht, aber es passiert. Das ist das zentrale Problem, und es wäre fahrlässig, es nicht anzugehen.