Milliarden für Spitäler - und das ohne Mitsprache

Laut einer aktuellen Prognose des KDZ – Zentrum für Verwaltungsforschung werden bis 2028 von einem Euro aus dem gemeinschaftlichen Steuertopf nur mehr 39 Cent tatsächlich bei den Gemeinden ankommen – der Rest fließt über Umlagen an die Länder ab, vor allem für Krankenanstalten und Soziales.

Die Krankenanstalten werden von Ländern, Sozialversicherung, Bund und Gemeinden gemeinsam finanziert. 

Der Druck wächst von allen Seiten: Demografie, medizinischer Fortschritt und steigende Personalkosten treiben die Ausgaben im Gesundheitsbereich weit stärker in die Höhe als die Einnahmen der Gemeinden wachsen. Die zur Finanzierung der kommunalen Daseinsvorsorge zur Verfügung stehenden Einnahmen reduzieren sich von Jahr zu Jahr, da über Transfers ein immer größerer Teil der Einnahmen von den Städten und Gemeinden an die Länder für die Bereiche Krankenanstalten und Soziales abzutreten ist. Was das konkret bedeutet – für Gemeindehaushalte, für Bürgermeisterinnen und Bürgermeister und für die Frage, wer künftig für das Gesundheitssystem bezahlt –, erklärt Dr. Karoline Mitterer vom KDZ im folgenden Interview. Mit der laufenden Reformpartnerschaft von Bund, Ländern und Gemeinden, die bis Mitte 2026 konkreten Umsetzungsoptionen für rechtliche Anpassungen sowie Konzepte für Governance, Finanzierung und Steuerung erarbeiten soll, gibt es erstmals seit Jahren ein reales Zeitfenster für strukturelle Veränderungen. Ob es genutzt wird, ist offen.

KOMMUNAL: Die Kosten für das Gesundheitssystem steigen rasant an. Wie sind die Finanzflüsse in Österreich derzeit geregelt, und was ist für Gemeinden besonders relevant?

Karoline Mitterer: Im kommunalen Bereich ist primär die Krankenanstaltenfinanzierung relevant – das ist jener Bereich, in dem Länder und Gemeinden mit Ausnahme der Steiermark gemeinsam finanzieren. Hinzu kommt der niedergelassene Bereich, wo die Gemeinden jedoch keine relevante Finanzierungsverantwortung haben. 

Zur Krankenanstaltenfinanzierung: Hier sind die sogenannten Fondskrankenanstalten relevant – also zumeist öffentliche Krankenanstalten, die aus öffentlichen Mitteln finanziert werden. Die Finanzierung läuft über Landesgesundheitsfonds, in die die Sozialversicherung, der Bund, die Länder und die Gemeinden einzahlen. Die Mittelhöhe wird über das FAG und 15a-Vereinbarungen bestimmt. Die derart bereitgestellten Mittel können jedoch nicht alle Ausgaben decken. Die verbleibende Deckungslücke haben die Länder zu tragen, wobei sie die Gemeinden über die Krankenanstaltenumlage in die Finanzierung in durchaus unterschiedlichem Ausmaß einbeziehen. 

Ein wesentlicher Bestandteil der Finanzierung sind die Mittel der Sozialversicherung. Diese werden im Rahmen der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung, dem sogenannten LKF-System, vergeben: Krankenanstalten erhalten dabei fallbezogene Pauschalen, deren Höhe sich nach dem Punktewert der erbrachten Leistungen richtet. Dazu kommt die Dotierung aus dem Finanzausgleich – also der Anteil von Bund, Ländern und Gemeinden – sowie Kostenbeiträge der Patientinnen und Patienten.

Für die Gemeinden zentral ist aber die Abgangsdeckung über die Krankenanstaltenumlage. Die Mittel der Sozialversicherungen und die über das FAG bereitgestellte Mittel reichen nicht aus, sodass hier  landesgesetzlich festgelegte Zusatzmittel für  die Abgangsdeckung notwendig sind.

KOMMUNAL: Hier fehlt also für Gemeinden die Planungssicherheit – je nach Bedarf in den Krankenhäusern müssen die Kommunen draufzahlen?

Karoline Mitterer: Was wir sehen ist eine hohe Dynamik im Bereich der Abgangsdeckung, was die Gemeinden zunehmend belastet. Vor allem in den letzten Jahren fielen hier schwache Einnahmenentwicklungen mit hohen Ausgabensteigerungen – etwa aufgrund der steigenden Personalausgaben – zusammen. Wir haben derzeit jährliche Steigerungen von 6 bis 7 Prozent oder auch mehr. 

Generell ist der Gesundheitsbereich ein Bereich mit überdurchschnittlicher Dynamik: zum einen durch die Demografie – wir werden älter –, zum anderen durch den medizinisch-technischen Fortschritt. Es gibt mehr Untersuchungs- und Operationsmöglichkeiten, und auch bei Medikamenten gab es deutliche Mehrkosten, die die Gesamtkosten in die Höhe treiben.

KOMMUNAL: Das heißt, die steigenden Kosten treffen die Gemeinden unmittelbar?

Karoline Mitterer: Ja, und das ist eines der Grundprobleme: Die Ertragsanteile der Gemeinden wachsen schwächer als die Umlagen. Den Gemeinden verbleiben dadurch kontinuierlich weniger Mittel – und das fehlt dann in der Finanzierung der kommunalen Daseinsvorsorge.

KOMMUNAL: Haben Sie Vorschläge, wie man diese Entwicklung abfedern oder die Finanzierung reformieren könnte?

Karoline Mitterer: Das Ziel müsste es sein, die Gemeinden aus der Krankenanstalten-Finanzierung zu entlassen. Dass die Gemeinden Teil dieses Systems sind, hat historische Gründe – ursprünglich lagen die Krankenanstalten bei den Gemeinden. Heute sind Krankenanstalten aber regionale Aufgaben und damit richtigerweise dem Land zugeordnet. Es gibt kaum noch kommunale Krankenanstalten. Von der Aufgabenzuteilung her haben die Gemeinden dort eigentlich nichts zu suchen.

Gleichzeitig muss man die Krankenanstalten-Finanzierung generell absichern. Denn auch wenn die Länder das alleine tragen würden, stehen sie vor denselben Herausforderungen: die ältere Bevölkerung führt zu mehr Pflegebedarf und steigende Gesundheitskosten. Das würde die Länder finanziell beim derzeitigen Finanzausgleich finanziell überfordern. Es braucht daher eine ganzheitliche Lösung, die nur gemeinsam mit Bund und Ländern gelingen kann.

KOMMUNAL: Wäre ein Abtausch – etwa zwischen Krankenanstaltenfinanzierung und Kinderbetreuung – ein möglicher Weg?

Karoline Mitterer: Genau. Wenn man die Gemeinden aus der Finanzierungsverantwortung für Krankenanstalten entlässt, profitieren diese davon – das geht aber zu Lasten der Länder, die dann ein finanzielles Problem hätten. Es braucht also einen Ausgleich, und die Frage ist: Wie stellt man sicher, dass jede Ebene ihre Aufgaben weiterhin erfüllen kann?

Das geht über Entflechtung. Ein Vorschlag wäre hier: Die Gemeinden sind allein für die Kinderbetreuung verantwortlich und zahlen dafür weniger bei den Krankenanstalten mit – oder man entflicht vollständig, damit klar ist, wer für was zuständig ist.

Eine andere Möglichkeit wäre ein Abtausch über die Ertragsanteile: Die Kinderbetreuung bleibt wie sie ist, aber die Gemeinden erhalten entsprechend wenigere Ertragsanteile, die dafür den Ländern zufließen, damit diese die Krankenanstalten finanzieren können. 

Es ist wichtig, diese Reformen möglichst bald anzugehen, um eine weitere Steigerung der Umlagenbelastung zu verhindern und die finanziellen Spielräume der Gemeinden wieder herzustellen. 

KOMMUNAL: Wo müsste man ansetzen, damit das in Bewegung gerät?

Karoline Mitterer: Das ist letztlich eine politische Frage. Mit der Reformpartnerschaft gibt es aktuell eine Initiative, die Finanzierung des Gesundheitssystems aus einer Hand zu denken – also niedergelassenen Bereich und Krankenanstalten zusammenzufassen. Dort gibt es jedenfalls ein Zeitfenster, die Gemeinden aus der Finanzierung herauszulösen, wenn man einen größeren Reformschwung macht.

Hier wird entscheidend sein, wie dieses künftige Modell ausgestaltet ist und welche Rolle die Länder hier künftig bei Krankenanstalten spielen. So wird derzeit diskutiert, ob die Zuständigkeit zum Bund gehen oder weiterhin bei den Ländern bleiben sollen. Für die Länder wäre es finanziell eigentlich vorteilhaft, die Krankenanstalten an den Bund abzugeben, weil die Alterung der Bevölkerung die Kosten weiter treibt und der Finanzausgleich zu starr ist, um die höheren Dynamiken der Bereiche Krankenanstalten und Pflege zu berücksichtigen. Aber damit gibt man auch politische Macht und Gestaltungsspielräume ab.

KOMMUNAL: Wenn Sie die wichtigsten strukturellen Reformen nennen müssten – was wären das?

Karoline Mitterer: Man muss an zwei Punkten ansetzen. Erstens muss die Kostendynamik insgesamt gedämpft werden. Das bedeutet etwa, die Schnittstelle zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich zu verbessern: Je mehr im niedergelassenen Bereich behandelt werden kann, desto weniger muss stationär gemacht werden. Das ist günstiger, weil ein Spitalsbett deutlich mehr kostet als eine ambulante oder niedergelassene Betreuung. Diese Patientenlenkung ist auch eines der Ziele der Reformpartnerschaft. Daneben gibt es weitere Ansatzpunkte wie die Reduktion von Medikamentenkosten oder Strukturreformen inkl. Zusammenlegen von Krankenanstaltenstandorten.

Zweitens braucht es eine klar geordnete Finanzierungsstruktur – mit eindeutigen Verantwortlichkeiten und einer mittel- und langfristig abgesicherten Finanzierung. Als zentrale Akteure sehe ich dabei Bund und Länder, nicht die Gemeinden. Was vielen Verantwortlichen nicht bewusst ist: Durch diese unterschiedlichen Entwicklungen wird den Gemeinden permanent Geld für die kommunale Daseinsvorsorge entzogen – nicht aus böser Absicht, aber es passiert. Das ist das zentrale Problem, und es wäre fahrlässig, es nicht anzugehen.